叶2017年公开招教人员体检表

来源:互联网 编辑:李元芳 手机版

叶县2017年公开招教人员体检表

姓名

年龄

性别

婚否

民族

 

相片

单位

联系电话

 

既往病史(本人如实填写)

1.肝炎 2.结核 3.皮肤病

4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者签字:  

五 官 科

裸眼视力

矫正视力

辨色力

签名

听 力

左耳 米

右耳 米

签名

嗅 觉

 

鼻及鼻窦

 

面 部

 

咽 喉

 

口腔唇腭

 

齿

 

其 他

 

外 科

身 高

公分

体 重

公斤

签名

淋 巴

 

脊 柱

 

四 肢

 

关 节

 

皮 肤

 

颈 部

 

其 他

 

心电图

签名

胸部透视

签名

肝、胆、脾、胰、肾B超

签名

内 科

发育情况

签名

血 压

mmHg

心脏及血管

呼吸系统

神经及精神

腹部器官

其 他

化验检查(附化验单)

肝功能

其 他

签名

体检结论

主检医师签字:

体检医院意见

体检医院盖章

年 月 日

备 注

说明:1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照;

2.体检表中个人基本资料如实填写齐全;

3.体检当日早晨须空腹(禁食、禁水);

4.本表须A4规格纸张正反双面打印。

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