急性门静脉血栓致肠坏死1例临床护理

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急性门静脉血栓致肠坏死1例临床护理

白求恩国际和平医院肝胆外科 050082 闫红

  门静脉血栓形成(PVT)是包括发生在门静脉,肠系膜上静脉,肠系膜下静脉和脾静脉的血栓,在临床上该病易被忽视,若不及时治疗,可导致严重的后果而危及患者生命。PVT的主要临床表现为腹痛、腹胀、呕吐等症状,如血栓扩展到肠系膜上静脉、下静脉,则可引起小肠梗死。对广泛血栓形成或合并大出血、肠管坏死的患者,外科常用手术取栓、切除肠管及结扎出血动脉等治疗方法,死亡率达50%[1]。2013年4月9日我科收治1例急性门静脉系统血栓伴低蛋白血症的病人,采用经股动脉插管行溶栓治疗后疗效不明显,出现肠坏死,给予手术行“坏死肠管切除、肠吻合术”,经过精心护理,病人治愈出院,现报告如下。

  1 病例介绍

患者女,28岁,因10天前妊高症于当地医院引产,过程顺利,3天前出现上腹疼痛伴腹胀、恶心、呕吐,呕吐后症状无缓解,在当地医院治疗,效果不明显,于2013年4月9日转入我院,初步诊断为“急性门静脉系统血栓伴低蛋白血症”。查体:神志清楚,痛苦面容,营养中等,腹部稍膨隆,上腹压痛明显,无反跳痛、肌紧张,肠鸣音正常,移动性浊音阳性,墨菲氏征阴性,腹穿抽出淡黄色腹水,腹部超声提示:门静脉血栓形成;脾大;腹腔积液。测体温36.8 ℃,脉搏121次/分,呼吸22次/分,血压161/114 mmHg。入院后给予持续胃肠减压、抗感染、扩冠、补液支持治疗,完善相关辅助检查,腹部增强CT示:门脉血栓,门静脉海绵样变、脾栓塞、腹水。4月10日和11日分别行肠系膜上动脉置管溶栓术,11日以尿激酶稀疏液(尿激酶50×104 U加生理盐水配置成稀疏液48 mL)注射泵每小时2ml持续导管内泵入,20分钟后患者出现胸闷、气短,不能平卧。心电监测示:窦性心动过速,律齐,心率160次/分,血压170/113mmHg,听诊双肺可闻及水泡音。考虑急性左心衰。立即停止尿激酶注射,给予吸氧,半卧位,强心、利尿、镇静药物,30分钟后病人症状缓解。之后数日患者陆续出现血便,腹痛加重,反复发热,停止排气排便,胃肠减压量每日在2000ml左右,考虑肠麻痹及肠道缺血坏死后肠梗阻,于5月12日在全麻下行坏死肠管切除、肠吻合术,术后给予持续胃肠减压、抗感染、纠正电解质,营养支持治疗。术后第4天病人诉腹胀缓解,肛门排气、排便,第5天拔除胃肠减压管,给予少量饮水,第6天进流食,第9天拔除腹腔引流管,第20天治愈出院。

2 护理

2.1 溶栓治疗的观察

2.1.1穿刺点及留置动脉血管鞘观察

观察敷料加压包扎是否牢固、清洁、干燥,如穿刺点周围组织出现青紫肿胀,针眼渗血、敷料潮湿等情况及时报告医生。妥善固定血管鞘并记录留置深度,做好交接班,警惕导管移位及滑脱。

  2.1.2 观察出血情况

溶栓治疗的主要并发症是出血,所有溶栓治疗的患者都应该慎重评价发生出血的危险。①溶栓治疗后平卧24小时,盐袋压迫股动脉穿刺点至少6小时,以防出血。②消化道出血:肠壁坏死性出血由疾病自身引起,溶栓治疗可以诱发或者加重出血。应密切观察腹部体征,监测病人脉搏、血压、口唇、面色、皮肤色泽和温、湿度情况,警惕失血性休克的发生。③胃溃疡性出血:频繁呕吐和应用激素导致应激性溃疡出血,要注意观察病人呕吐物及胃液的颜色、性质、量的变化。④颅内出血:病人可出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐、肢体运动障碍,感觉障碍,语言障碍等症状。⑥血尿、鼻腔及牙龈出血的观察。

  2.1.3 观察腹部体征

  密切观察病人腹胀、腹痛、恶心、呕吐及排便、排气的动态变化,警惕肠梗阻的发生。

2.1.4 应用溶栓药护理

  严格掌握给药途径,切勿混淆,药物剂量和给药时间要准确[2]。①尿激酶:静脉给药时,要求穿刺一次成功,以避免局部出血或血肿。用药期间应密切观察病人反应,如脉率、体温、呼吸、血压及皮肤、粘膜、胃肠道、泌尿系出血倾向。②低分子肝素钠:低分子肝素钠不能用于肌肉注射,最适宜注射部位是避开脐周2cm左右两侧腹外侧壁交替皮下注射。针头垂直刺入捏起皮肤所形成的褶皱,注射完毕松开手指。若针头刺入肌内易引起血肿,且患者自觉疼痛较甚。此部位左右交替注射,吸收好,无血肿、疼痛性红斑发生。注射完毕后按压15~20分钟,不仅能减轻患者痛苦,而且能更好地发挥药效。需注意的是按压不宜用棉棒,可去除棒而用棉签头部棉球按压。准确按压针眼处,防止移位引起紫癜、浸润、疼痛性红斑。

2.1. 5 栓子脱落的观察

肺栓塞是溶栓治疗期间危及生命的并发症[3],约20%~30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡,若能及时诊断和给予抗凝治疗,病死率可望降至8%,因此及时观察、处置显得尤为重要。肺栓塞发病急,其主要表现为突发呼吸困难、剧烈胸痛、晕厥、意识丧失、面色发绀,一旦发生病死率为70%。应向病人及家属反复说明其危险性,以取得其信任与配合,告知病人绝对卧床休息,翻身动作要轻柔,教会其床上排便方法,如出现便秘,应给予开塞露40 mL直肠给药或1、2、3溶液保留灌肠。熟练掌握肺栓塞应急预案并备齐抢救物品。

  2.1.6 凝血功能的检测

 由于机体处于高凝状态,血栓形成消耗大量凝血因子、凝血酶原复合物,进而纤溶系统发挥作用,患者凝血纤溶过程紊乱。因此监测凝血功能非常重要,置管内用溶栓药期间需监测凝血4项,物别是部分凝血时间,如果达到正常值的2倍以上则暂停溶栓,待检查结果正常后再继续溶栓[4]。注意定期检测血小板计数,必要时监测血浆抗Xa因子活性测定。

2.2 手术护理

2.2.1加强心理护理

重视病人主诉,建立融洽的护患关系。使患者感到受重视,得到关爱,消除焦虑、恐惧心理。告知患者手术的必要性,增强患者对治疗的信心,以最佳的心理状态积极配合治疗和护理。允许家属陪伴,鼓励家属并动员社会关系多与患者交流,消除其孤独、恐惧等不良心态。

2.2.2 术后护理

2.2.2.1 病情观察及护理 全麻清醒后给予半卧位休息,观察患者意识、面色的变化情况,测量生命体征15-30分钟一次,病情平稳后改为每小时测量一次,观察腹部切口包扎固定情况,有无渗血、渗液。妥善固定引流管,保持各管道引流通畅,防止受压、扭曲、打折、滑脱。密切观察胃液、腹腔引流液、尿液的量、颜色、性状,并准确记录,发现异常及时报告医生。

2.2.2.2 饮食护理 术后继续禁食水、胃肠减压,术后第4天病人诉腹胀缓解,肛门排气、排便,第5天给予拔除胃肠减压管,开始少量饮水,第6天服少量米汤、耦粉等不胀气流食,逐渐过渡到稀饭、面片汤等半流质食物,最后过渡到无渣软食。饮食原则:由少到多,由稀到稠,少食多餐。避免进食过热,粗糙,干硬,带骨刺的食物。

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