四川大学临床医学博士专业学位申 请 书
申请人姓名 指导教师姓名、职称 学科专业 研究方向
学位评定委员会办公室制 年 月 日填
（此页由学生自己从研究生管理系统上“基本信息”页导出成Word后打印） 学 号姓 名出生日期年 月 日性 别证件类型证件号码民 族政治面貌
国家或地区入学年月学生类别录取类别毕业年月学位类别
是否硕博连读一级学科
是否提前攻博
申请学位专业前置学位授予单位前置学历前置学位
获前置学位年月年 月导师姓名论文类型
论文选题来源论文题目
论文主题词（3-5个）论文字数
本人申请报告(包括简历、学位课程完成情况、学位论文的主要研究成果及创新点；临床和口腔专业学位申请者还需总结医德医风和临床工作情况)
注：此页由学院打印，培养办盖章。
四川大学研究生学籍成绩表学号姓名性别籍贯民族出生日期入学年月学生类别指导教师
入学前学位
入学前学历
所在院系所所学专业研究方向
是否硕博连读
是否提前攻博
课 程 学 习 情 况课程名称课程类型学时学分成绩备注
课程合格总学分: 必修课合格总学分: 备注
填表时间: 注：此页为提前攻博、硕博连读学生硕士阶段的学籍成绩表（由学院打印、培养办盖章。）
四川大学研究生学籍成绩表学号姓名性别籍贯民族出生日期入学年月学生类别指导教师
入学前学位
入学前学历
所在院系所所学专业研究方向
是否硕博连读
是否提前攻博
课 程 学 习 情 况课程名称课程类型学时学分成绩备注
课程合格总学分: 必修课合格总学分: 备注
填表时间:
（此页从研究生管理系统上的“学术成果”页导出成Word后打印）
学术成果（按申请学位的重要性顺序排列）：在学期间公开发表的学术论文、专著；经正式鉴定的科研成果；SCI/EI/CSSCI收录/检索情况。（限填第一作者、第二作者或共同第一作者）
注：1.论著填写格式示例：王XX、李XX，关于土壤酸度计量，《XX学报》，1996，2（3）：21-29。（EI）
2.成果填写格式示例：“车间噪声监控系统”，主研人员：张X、马X、杨X，四川省科技进步三等奖，1998。
临床医学博士专业学位申请人自检表
政治思想素质自检项目主要内容自检结果优良合格不合格
思想品德与职业道德
遵纪守法，遵守学校各项规章制度，作风正派，具有良好的职业道德等
学习态度与科学作风
学习认真刻苦，有严谨的科学作风和严肃的科学态度等临床工作能力自检项目主要内容及自检临床工作安排
轮转科室数 个、时间共计 月，各科室有无严格的考试制度 有、无。
担任住院总医师的时间 月。
病房工作时间共 月，门诊工作时间共 月。
担任急诊医师时间 月。病历书写病历书写： 及时 完整 准确 清晰 。
临床诊断与治疗能力
能否独立完成常见病的诊断和处治： 是 否 ，对疑难病例的处理能力：
强 一般 差 。专门技术掌握情况
常见诊断治疗技术的操作是否熟练： 是 否 。
专科诊疗技术掌握程度： 全面 熟练 一般 差。
手术能力：常见病外科手术处理技术水平 熟练 一般 差。临床工作能力自我评价
1．低于初年主治医师水平（ ）；
2．相当于初年主治医师水平（ ）；
3．高于初年主治医师水平（ ）。
科研和论文工作科研工作
1．科研工作是否密切结合临床实际： 是 否；
2．掌握临床科学研究的基本方法，具有从事临床科学研究工作的能力达到： 熟练 一般 差。
3．是否按要求发表了学术文章： 是 否； 有无科研成果： 有 无 。论文工作
1．论文结合临床实际，对临床工作的实用价值： 有 无 。
2．论文的科学性、逻辑性，以及运用基础理论与专门知识的能力： 强
较强 一般 差 。
3．独立进行科学研究的能力： 强 较强 一般 差 。
四川大学临床医学博士专业学位研究生学位论文自评表学科专业研究方向论文题目
对学位论文的自我评价：
一、本课题对临床工作具有的应用价值
二、论文的主要创新点
3、论文的不足之处指导教师推荐意见（包括对申请人思想品德、课程学习、临床技能、科研能力、论文工作情况等进行评价，指出是否达到临床医学博士专业学位水平）： 签名： 年 月 日
教研室（院、系、所）对申请人申请答辩的审查意见（包括政治思想表现、学位课程学习、临床工作能力、论文完成情况等）：
负责人签名： 年 月 日
学位评定分委员会对申请人申请答辩的审查意见：
分委会主席签名： 年 月 日
（此页从研究生管理系统上“论文评阅人及答辩委员”页导出成Word后打印）
论文评阅人姓名职称工作单位导师类别
论文答辩委员会成员姓名职称工作单位导师类别主席委员秘书答辩记录答辩时间
年 月 日 时至 时地点
此页装入由校学位办公室审核批准的《关于学位论文答辩委员会组成人员的批复》
答辩出席委员人数
答辩缺席委员人数旁听人数委员会委员提出的主要问题和申请人答辩的内容摘要：
记录人签名：
（不够填写可另加附页）
论文答辩委员表决结果 同意 人不同意 人弃权 人
学位论文答辩委员会决议（包括评语和投票结果）：
答辩委员会主席签名： 年 月 日